Con PathWinS è possibile configurare numerose tabelle per adattare le procedure al protocollo da applicare.

Ad esempio nella tabella del Protocollo si possono impostare:

• La durata teorica del round in giorni, ad esempio 2 anni per la mammella e 3 (1095gg) per la cervice (Periodo di round);
• L'età minima e massima delle donne da convocare al primo invito;
• eventuale ritardo o anticipo ammesso rispetto alla scadenza calcolata (intervallo di controllo);
• Il tipo di esame che verrà accettato tramite la codifica a barre apposta sulla lettera di convocazione (Procedura std PAP test)
• L'età minima e massima delle donne da convocare per le categorie da controllare, prevalentemente non negative (Età esclusione).

La tabella del protocollo può contenere un record per ogni screening da gestire. Ogni screening potrebbe anche essere suddiviso, per gestire separatamente unità territoriali dove occorre applicare parametri diversi, ma il vantaggio principale nell'utilizzo di diversi protocolli per lo stesso screening è di poter gestire separatamente le categorie negative da quelle positive. Mentre per le prime non è tassativo rispettare le scadenze negli inviti la cui puntualità dipenderà principalmente dal numero di test offerti superiore alla domanda causata dalle donne rispondenti, per le categorie positive occorre rispettare i controlli suggeriti ad intervalli ravvicinati, ad esempio con una tolleranza massima di 15gg.

E' possibile quindi impostare una procedura di gestione del secondo livello dello screening che "sorveglia" l'attività degli appuntamenti ambulatoriali di controllo dopo il test positivo, suggerendo la lista (scadenziario) delle donne che dovrebbero presentarsi ad un approfondimento.

Dopo una fase preparatoria degli archivi contenenti le liste anagrafiche, che dovranno essere periodicamente aggiornate mixando l'anagrafe assistiti e le eventuali anagrafiche comunali, la tabella degli ambulatori consente l'abbinamento dei punti di esecuzione del test ai settori di territorio più opportuni.

I criteri di associazione/dissociazione possono essere molteplici. Per le grandi città, in presenza di vari punti di esecuzione del test, è possibile scindere la popolazione residente in funzione ad esempio del quartiere invitando la donna nel centro più a lei vicino. Per i piccoli paesi dove non esiste il punto di prelievo, è possibile raggrupparli in un unico ambulatorio. In questo modo lo screening procederà con la sequenza di comuni impostati (massimo 15) esaurendo un comune alla volta prima di passare al successivo. Come alternativa a questo criterio di selezione territoriale, è possibile adottare il criterio di suddivisione del tempo disponibile dell'ambulatorio comune ai vari paesi, definendo più record con lo stesso indirizzo di invito ma con diversi comuni bersaglio.

Nella tabella ambulatori vengono riportate alcune informazioni che concorrono alla composizione della lettera d'invito: l'indirizzo dove si dovrà presentare la donna, il numero di telefono che potrà contattare per modificare l'appuntamento, il numero di protocollo progressivo che consentirà l'identificazione a partire da un codice a barre.

Altri campi di questa tabella definiscono gli orari di disponibilità degli ambulatori per l'esecuzione dei test di screening. Definiti gli orari di apertura, sulla base del tempo medio di visita (tipicamente 15-20 minuti sia per la mammografia che per il pap test) e tenuto conto dell'adesione prevista, è possibile impostare l'intervallo fra una convocazione e la successiva. Ad esempio se l'adesione prevista fosse del 50% l'intervallo fra le convocazioni potrebbe essere la metà del tempo medio di visita (7-10 minuti). Conoscendo la potenzialità dei centri di lettura diventa così possibile calcolare la quantità di convocazioni mensile che garantisce il rispetto dei tempi prefissati per il round.

L'apertura degli ambulatori può essere personalizzata specificando gli orari di accesso mattutini e pomeridiani. La somma delle frazioni di tempo per i vari ambulatori nei vari giorni divisa per i tempi medi di visita produce il numero di convocazioni possibili. Questa funzione è denominata "Calcolo disponibilità".

Dopo la prima importazione delle anagrafiche dalla lista assistiti con una eventuale integrazione con l'anagrafe comunale, con frequenza ad esempio trimestrale, devono essere aggiornate le anagrafiche correggendo gli indirizzi, le emigrate, immigrate e le decedute.

Possono essere prodotte liste delle anagrafiche contenenti le omonime e le donne con codice fiscale identico che possono poi consentire la correzione all'origine.

In assenza di diagnosi pregresse, il criterio iniziale di estrazione delle convocazioni privilegia l'età (a partire dalle anziane) ed avanza sul territorio esaurendo le donne di pari età residenti nella stessa via. Nella lettera d'invito può essere riportato il nome del medico di famiglia ricavato dall'anagrafe assistiti.

Con PathWinS possono essere raccolte tutte le informazioni anamnestiche pertinenti lo screening sia prima dell'avvio che dopo. Una procedura d'importazione degli esami eventualmente registrati negli archivi dei centri di lettura, consente la classificazione delle diagnosi pregresse ottenendo principalmente due ottimizzazioni: ritardo nella convocazione per le donne che avessero eseguito il test di recente, esclusione delle donne trattate radicalmente (mastectomia bilaterale o isterectomia totale).

La presenza delle diagnosi pregresse assegna ad una parte delle donne la categoria che altre assumono solo dopo la convocazione e l'esecuzione del test. Anche se questo potrebbe essere ritenuto in contrasto con la gestione canonica degli screening, è un metodo pratico per prendere atto fin dall'inizio del programma di screening che alcune donne eseguono il test indipendentemente dalla campagna di screening. Infatti già dal primo mese di convocazioni, anche a seguito della pubblicità che viene fatta sullo screening, alcune donne richiederanno di eseguire il test spontaneamente. Se il metodo di refertazione adottato prima dell'avvio del progetto è omogeneo con i protocolli definiti, diventa ovvio ritenere validi per la valutazione dell'intervallo di richiamo gli esami eseguiti in precedenza.. La definizione di round a questo punto inizia a vacillare in quanto ciascuna donna, col passare del tempo, tenderà ad assumere un suo periodo di ripetizione del test che l'attività di screening dovrà cercare di avvicinare a quello definito dal protocollo. Soprattutto nel caso dei pap test, la gestione dello screening per molte donne prenderà atto che hanno eseguito il test in anticipo rispetto alla convocazione e quindi la rinvierà di continuo. La puntualità nelle convocazioni, in associazione alle campagne d'informazione, con l'andare del tempo porteranno ad una riduzione delle richieste di prestazione spontanea a tutto vantaggio dell'organizzazione dello screening e della distribuzione delle risorse.

Queste modalità di estrazione delle convocazioni differenziano molto la gestione dello screening con PathWinS da altre applicazioni che adottano il criterio di lista bloccata e congelamento dell'anagrafe. Una differenza sostanziale è nel numero di donne che alla fine del round dovrebbero essere state convocate: nel caso di lista bloccata è determinabile fin dall'inizio, mentre con PathWinS è dato dalla somma delle donne in età di screening all'inizio del programma, più le donne che maturano l'età nel corso del round, più le donne che diventano residenti, meno le emigrate, meno le decedute. E' anche vero che diventa meno pressante l'esigenza di invalidare molti inviti non validi per aumentare il valore di adesione calcolato. In sostanza la gestione con PathWinS assume una connotazione più moderna e impostata su concetti di praticità.

E' consigliabile gestire manualmente i casi positivi in quanto l'estrazione automatica non riesce a valutare correttamente le complesse storie diagnostiche soprattutto per i pap test.

Alcune funzioni sono però d'ausilio in questa attività, ad esempio la registrazione delle notizie anamnestiche può essere utile per completare l'elenco degli esami eseguiti dalla donna.

Con questa funzione è possibile registrare una diagnosi associata alla data di esecuzione dell'esame. Successivamente le funzioni di estrazione statistica possono rilevare tutti i casi positivi, produrre il relativo elenco e la stampa del foglio di lavoro di ciascun caso contenente l'elenco cronologico degli esami eseguiti con la relativa diagnosi.

Vedi descrizione al capitolo: "ORGANIZZAZIONE E INVITI" par. 2-5 e descrizione screening con PathWin allegata

PathWinS nasce da una analisi, realizzata in collaborazione con l'Anatomia Patologica - Oncologia - Radiologia dell'ospedale di Imola, per la gestione della refertazione inizialmente per l'A.P. e poi generalizzata agli altri reparti. I dettagli dei singoli esami sono quindi raccolti durante la normale attività dei reparti nelle varie fasi dell'accettazione, preparazione dei campioni, refertazione. La codifica delle diagnosi utilizza alla base lo SNOMED (Systematized Nomenclature Of human and veterinary MEDicine), ma può essere integrata da una codifica personalizzata.

Con lo SNOMED è possibile scomporre il testo di un esame in componenti elementari codificati nei moduli Procedura (tipo di esame), Topografia (sede del prelievo) e Morfologia.

Il medico ha però diverse possibilità per evitare di ricorrere alla codifica diretta: comunicazione testi con codici di espansione, codifica mnemonica, check-list. E' in particolare quest'ultima modalità di refertazione che rende unico il sistema adottato da PathWinS: una serie di maschere predisposte per i vari esami e personalizzabili dall'utente consentono l'inserimento della diagnosi testuale e contemporaneamente anche la codifica con semplici selezioni col mouse. Ogni esame può essere scomposto in una serie di schede in cascata selezionabili all'occorrenza. Seguono gli esempi della prima scheda per la refertazione mammografica e del pap test.

Per i pap test non di screening possono essere esclusi i messaggi riguardanti la programmazione del successivo appuntamento ed aggiunti i consigli clinici.

PathWinS quindi non è solo un programma per la gestione degli inviti per gli screening ma, opportunamente utilizzato, concorre all'organizzazione di tutte le fasi dell'iter diagnostico apportando benefici notevoli ad esempio in termini di tempo impiegato dagli operatori per la produzione del referto. Contemporaneamente può essere anche utilizzato per rilevare i dati di attività ai fini amministrativi.

In Radiologia PathWinS, oltre che per la refertazione, può essere utilizzato per produrre tre etichette da apporre sulle buste delle lastre e da utilizzare come foto timbro, raccogliere i dati anamnestici al momento del test (vedi maschera successiva) e correggere/completare i dati anagrafici della donna (ad esempio completandoli di n. di telefono).

Per i casi positivi è possibile aprire una scheda supplementare legata all'anagrafica, quindi unica per tutti gli screening, nella quale possono essere riportati i risultati degli esami di approfondimento.

Da queste schede è poi possibile estrarre le correlazioni.

L'archivio degli esami in PathWinS è in comune per il test e per gli approfondimenti. Nella codifica SNOMED il tipo di esame è definito dal modulo delle Procedure per cui è possibile codificare oltre alla mammografia, l'ecografia, l'agoaspirato, la visita senologica conclusiva, ecc., raccogliendo le informazioni su tutti gli esami completi di data di accettazione e di refertazione, diagnosi, refertatore, ecc..

Tutti i dettagli possono essere poi estratti e riaggregati con le procedure integrate all'applicazione o indipendentemente con un programma di gestione di data base in formato dbf (ad esempio Microsoft Visual FoxPro).

Mentre per gli esami precedenti l'esecuzione è spesso a cura della stessa Unità di Senologia che provvede alla gestione dello screening, che quindi diventa pressoché indispensabile che venga informatizzata, le informazioni sui trattamenti terapeutici eseguiti spesso provengono da reparti non informatizzati, come ad esempio la Chirurgia. Se le informazioni riguardanti i trattamenti comportano una valutazione per il calcolo delle date degli appuntamenti, lo strumento per raccoglierle è la comunicazione delle notizie anamnestiche.

Con la logica di scomposizione dell'esame dello SNOMED associata ad una data, la diagnosi viene inserita cronologicamente nella "storia diagnostica" della donna e poi può essere valutata per l'assegnazione della categoria e dell'intervallo di richiamo.

La gestione delle schede del registro di patologia, riguardando un numero limitato di casi ed essendo riservata a personale molto specializzato, può essere organizzata a partire dalla creazione di un data base con un tracciato simile al seguente, in formato .dbf, leggile da EPI Info e da SPSS, da cui si possono poi estrarre tutte le relazioni necessarie.

Data registrazione record, Operatore registrazione record

Numero cartella oncologica

Data chiusura caso

Stato, N. record, Tipo, Anno registrazione, Progressivo nell'anno

Progressivo paziente

Cognome e nome, Data di nascita, Indirizzo, Comune di residenza, Frazione

Data di diagnosi

Quale

Diametro del t. primitivo (mm)

Tipo di diametro

Categoria T

Linfonodi esaminati

Linfonodi positivi

Categoria PN

Topografia

Morfologia

Lateralita'

Multifocalita'

Grading (istologico)

Grading (nucleare)

Livello di certezza

Laboratorio di Anat. Pat.

Modalita' di diagnosi DCO

Modalita' di diagnosi

Intervento chirurgico

Reparto chirurgico

Data intervento

ER, PGR, ER(I), PGR(I), Ki-67

Metastasi

Stadio UICC

Chemioterapia, Ormonoterapia, Radioterapia

Modo

Round di screening

Data MX screening, Data MX spontanea, MX Spontanea

Data di decesso

Note

Record annullato

Screen detected in lista att.

Definiti nella tabella ambulatori e già descritti sopra.

Fa parte di una serie di estrazioni statistiche previste da PathWinS.

Il protocollo di approfondimento diagnostico dovrà essere completato con le indicazioni delle categorie possibili e degli intervalli di richiamo che dovranno intervenire nel caso la donna non si presenti all'approfondimento.

L'accettazione degli esami consente la distinzione tramite la codifica della Procedura citata sopra. In ogni caso, ai fini delle estrazioni statistiche le donne rispondenti saranno solo quelle per le quali esiste una convocazione nel periodo di estrazione ed hanno aderito entro 6 mesi dalla data di convocazione.

Per le mammografie la codifica è di tipo mnemonico e i testi possono essere personalizzati in sede di definizione della standardizzazione delle diagnosi.

Previsti in PathWinS.

Per la refertazione del Pap-test è possibile usare il sistema Bethesda codificato con lo SNOMED. Sono presenti anche le combinazioni per inadeguati e subottimali.

Dal punto di vista informatico, la gestione delle ripetizioni deve essere flessibile per non accavallarsi alla organizzazione. Il referto riporterà l'annotazione che il test deve essere ripetuto e un testo con le indicazioni per riprendere telefonicamente un appuntamento. Nel caso in cui la donna non si presenti entro un termine predefinito (ad es. 6 mesi) potrà scattare l'invio di una convocazione.

La numerazione sulle etichette degli esami riporta obbligatoriamente il prefisso dell'anno di esecuzione ed un numero progressivo, eventualmente anche un prefisso letterale (C citologico, I istologico, P pap test, ecc.). E' anche possibile la stampa di un codice a barre per l'identificazione da parte di stazioni di screening computer assistito (ad es. PAP-Net).

Nella lettera di risposta può essere indicato il consiglio di avviare una indagine di approfondimento i cui tempi vengono stabiliti in base alle disponibilità ambulatoriali.

Le check-list dei test di screening possono riportare questi inviti mentre sulla base della codifica associata i soggetti vengono immessi automaticamente in una categoria non negativa. Il richiamo per il controllo non dovrebbe essere automatico, ma ad un certo tempo dalla scadenza dell'invito (3-6 mesi dopo). Qualora non risulti che la donna abbia aderito all'approfondimento, può essere programmata una lettera di invito generica (come quella del primo livello). A questo punto la donna potrà comunicare se ha eseguito gli accertamenti in altre sedi. Se a seguito di questo secondo invito la donna non risponderà, rimarrà aperta una convocazione per un intero round.

Dal punto di vista della gestione dello screening per riassegnare alla donna la corretta categoria e calcolare la data del successivo appuntamento è importante definire quali esami concludono l'iter diagnostico e le conclusioni a cui portano.

Con PathWinS possono essere create, anche da parte dell'utente, le check-list per ogni tipo di esame. Con la selezione nella check-list si ottengono i testi standard e la codifica. Occorre una discreta attività di raccolta di tutte le casistiche prima dell'avvio della refertazione, ma anche successivamente sarà possibile completare la standardizzazione.

Segue come esempio la check-list per la refertazione della colposcopia.

Fra le statistiche amministrative previste in PathWinS sono presenti anche i conteggi dei tempi medi di refertazione. Tutti gli esami, comprese le colposcopie, possono essere registrate al Centro di Coordinamento dello Screening oppure direttamente nel reparto se informatizzato. OncoWinS è un altro ns. prodotto dedicato all'attività ambulatoriale oncologica che aggiunge alle funzioni di PathWinS anche la cartella oncologica.

Con PathStat, il programma per le estrazioni statistiche, è possibile estrarre gli elenchi di tutte le donne appartenenti ad una determinata categoria ed anche di quelle invitate al secondo livello. L'elenco per le categorie positive ha la funzione di scadenziario in quanto nel calcolo automatico della categoria interviene anche la data dell'ultimo esame.

Le procedure di estrazione delle statistiche sono state raggruppate in PathStat. Altre estrazioni e aggregazioni accessorie sono al momento effettuabili con l'utilizzo di Microsoft Visual FoxPro e possono essere anche personalizzate.

Le estrazioni si basano sulla predisposizione di alcune tabelle che devono contenere le casistiche da estrarre previste dalle classificazioni dello screening. Queste tabelle devono essere compilate separatamente per i successivi raggruppamenti delle diagnosi citologiche, inadeguate, istologiche, ecc..

Occorre evidenziare che difficilmente le varie tabelle potranno essere successivamente aggregate, soprattutto se nelle estrazioni i casi sono suddivisi in classi di età.

Ogni tabella ha un ben preciso criterio di estrazione i cui parametri a volte sono in contrasto con le altre.

Ad esempio proprio il calcolo dell'età pone non pochi problemi d'interpretazione: per alcune è corretto calcolare l'età come differenza fra la data della convocazione e la data di nascita, per altre la data di riferimento è quella dell'esecuzione del test, per le non ancora invitate la data di inizio del roud, ecc..

Bisogna quindi distinguere nettamente le tabelle estratte a fini amministrativi, da quelle per il controllo degli inviti e a loro volta da quelle dedicate alla sorveglianza epidemiologica.

Deve essere considerato che i grandi numeri contenuti in alcune estrazioni (residenti, inviti, adesione, ecc.) possono avere un errore pari al 5-10 % in conseguenza di vari fattori: momento dell'estrazione, aggiornamento dell'anagrafe, ritorno dei dati dal centro di lettura, qualità dei dati introdotti.

Per le tabelle a partire dagli inviti al secondo livello le procedure automatiche possono essere d'aiuto nell'estrazione delle liste e delle storie diagnostiche che poi devono essere interpretate e classificate da personale qualificato. Nel caso dello screening cervicale ad esempio non è facile determinare a quale settore appartiene una donna la cui storia diagnostica comprende 5-10 esami. Da questo punto di vista l'estrazione più complicata è sicuramente quella delle diagnosi d'intervallo: il sistema non può che suggerire alcuni nominativi che gli operatori dovranno vagliare accuratamente.

Coincide con l'estrazione delle Residenti, che presenta anche le quantità di donne in età pre e post screening. L'estrazione è basata semplicemente sul codice del comune di residenza contenuto nell'archivio anagrafico della gestione dello screening. La popolazione è identificata sulla base della definizione dei comuni coperti dai centri di esecuzione del test (tabella ambulatori).

Sono entrambe contenute nella tabella estratta con la funzione "Popolazione invitata" nella quale è presente anche l'adesione ai solleciti.

Nel ricalcolo mensile dei parametri di screening è data dalla somma delle donne inserite nelle categorie "negative" principalmente "In screening" ed "In ingresso". I valori vengono calcolati automaticamente a partire dagli esami registrati nell'archivio della gestione dello screening.

E' la tabella degli "Inviti inesitati".

Sono le categorie "In ingresso" e "In screening" + "Rientro in screening".

Anche in questo caso è una somma di più categorie: "Basso grado, Alto grado, Cellule Tumorali". La distinzione per lo screening mammografico può essere ancora più netta perchè dipende esclusivamente dalla modalità di comunicazione delle conclusioni di secondo livello.

E' l'estrazione della "Adesione" più l' "Adesione spontanea".

Coincide con "Test inadeguati".

Per quanto riguarda le diagnosi positive coincide con gli inviti al secondo livello, le negative si possono ricavare per differenza fra le aderenti (o spontanee) e le inadeguate più le positive.

E' la correlazione ottenuta dall'incrocio fra le donne invitate al secondo livello suddivise nelle varie diagnosi e le relative conclusioni colposcopiche. La correlazione può essere estratta a partire dai singoli casi inseriti dagli operatori in una scheda riassuntiva già descritta nel paragrafo "SISTEMA INFORMATIVO - 2. Archivio dei risultati delle mammografie [o dei risultati citologici] di screening e gestione dei risultati positivi [e delle citologie inadeguate]".

Si ricava per differenza fra le tabelle "Richiami al secondo livello" e "Non rispondenti al secondo livello".

Può essere predisposta una scheda simile alla tabella di secondo livello dello screening cervicale con tutti i campi necessari agli studi successivi.

Si ricava per differenza fra le tabelle "Richiami al secondo livello" e "Non rispondenti al secondo livello".

La correlazione può essere estratta dalle schede di registrazione di secondo livello.

Coincide con la tabella "Biopsie".

E' un sottoinsieme dell'estrazione "Richiami al secondo livello" dove devono essere considerati alcuni motivi contenuti nelle liste.

Coincide con la tabella "Trattamenti". In questo caso, non essendo prevista una importazione automatica delle registrazioni nei reparti chirurgici, è possibile sfruttare l'inserimento manuale delle notizie anamnestiche già descritte.

Sono ottenibili predisponendo opportuni campi nelle schede di secondo livello o adottando codifiche particolari nella comunicazione diagnosi. Per la loro classificazione è indispensabile l'intervento manuale e un coordinamento metodico preventivo fra gli operatori.

Come per lo screening della mammella, la tabella di riferimento è quella dei "Richiami al secondo livello" da cui devo essere estratti i record pertinenti .

Semplicemente suddivide i casi inseriti manualmente tramite la comunicazione delle notizie anamnestiche o le schede di secondo livello.

Coincide con la ns. definizione di "Diagnosi d'intervallo", dove i livelli di soglia dell'estrazione (diagnosi positiva = al di sopra di un determinato livello, negativa = al di sotto di un altro livello) possono essere personalizzati.

La tabella del registro di patologia può essere personalizzata per contenere tutte le informazioni necessarie. La gestione di esse ovviamente non può essere automatica.