PathWin - Gestione Screening

Sono elencate qui di seguito le attività necessarie per l'avviamento di un progetto di screening di prevenzione.

1. Prerequisiti
Una serie di informazioni preliminari sono necessarie prima di iniziare le elaborazioni col programma PathWin. Dovranno essere trasferiti alcuni file dagli altri sistemi informativi: ospedalieri e comunali.
In particolare il sistema ospedaliero non sempre ha a disposizione tutti i dati sulla popolazione residente.
Occorrerà comunque garantire la collaborazione di tutti i responsabili per poter ottenere lo scopo prefissato coinvolgendoli nelle riunioni preliminari dove saranno concordati gli scambi di informazioni.

1.1. Protocolli e modalità di trasferimento dati
Per ottenere una completa autonomia ed un veloce ricalcolo di tutti i parametri sia anagrafici che diagnostici, i dati inizialmente dovranno essere trasferiti tramite collegamenti di emulazione di terminale e funzioni di transfer file col protocollo di comunicazione già in uso. Dovranno essere concordati i tracciati record per questi trasferimenti e dovranno essere realizzate le procedure personalizzate di importazione e aggiornamento.
PathWin è in grado di lavorare esclusivamente sui dati residenti nei supporti magnetici della Anatomia Patologica (dischi del computer che funziona come file server). Allo stato attuale è ipotizzabile solo una interrogazione di altri sistemi informativi sulla singola anagrafica, con passaggio delle richieste e delle risposte con un formato da concordare fra i due sistemi. L'aggiornamento in tempo reale di tutti i dati anagrafici della Anatomia Patologica sarebbe troppo dispendioso, oltre che oneroso, sia in termini di risorse hardware che dal punto di vista della realizzazione di software specifico nella installazione.
In un incontro con i responsabili del trasferimento di queste informazioni dovranno essere concordate le modalità e i tempi per effettuare le suddette operazioni.

1.2. Anagrafe
Periodicamente i dati anagrafici (ad es. con cadenza quadrimestrale) dovranno essere aggiornati per tenere conto delle nascite / decessi / emigrazioni / immigrazioni sul territorio di pertinenza del progetto di screening.
Il sistema ospedaliero non sempre ha a disposizione tutti i dati sulla popolazione residente. Occorrerà comunque ottenere dalla fonte più attendibile i dati anagrafici.

Nella tabella degli ambulatori di PathWin dovrà essere inserita la lista dei comuni e relative frazioni coperte dal singolo ambulatorio che sono oggetto dello screening.
I nominativi delle pazienti dovranno quindi essere associati al comune e frazione di residenza. Attraverso questi codici sarà possibile destinare la convocazione all'ambulatorio più vicino alla residenza allo scopo di migliorare la percentuale delle risposte.

1.3. Esami precedenti
Le informazioni in nostro possesso non ci consentono al momento di affermare che sarà possibile trasferire direttamente da altri sistemi informativi le diagnosi dei casi precedenti. Se i dati saranno forniti in un formato conveniente occorrerà costruire una procedura di importazione dei dati. Non sarà necessario l'aggiornamento se gli esami di pertinenza dello screening verranno gestiti solo dal programma PathWin. L'alternativa alla importazione, è quella di caricare manualmente gli esami significativi nel nuovo sistema.
Fra le altre funzioni, PathWin prevede la possibilità di registrare esami precedenti alla sua gestione.
Sono di pertinenza anche gli esami istologici in quanto ad esempio la comunicazione di asportazione utero comporta la classificazione dalla paziente nella categoria "senza utero" che in assenza di positività non comporta richiami a cura della gestione dello screening.

1.4. Tabelle codifica SNOMED
Nel caso siano già in uso tabelle SNOMED della versione 2, occorrerà importarle tramite transfer file concordando i tracciati. Oppure potranno essere acquisite sia direttamente che attraverso il Gruppo di Lavoro SNOMED 3 presso il Servizio di Anatomia Istologia Patologica e Citodiagnostica
di Imola.

2. Attività preliminari
2.1. Importazione dati
Dovranno essere realizzate alcune procedure di importazione e aggiornamento dati dalle varie anagrafiche in uso.
L'importazione preliminare potrebbe riguardare un campione limitato di residenti ed esami allo scopo di effettuare un controllo statistico per evitare errori nel corso della importazione definitiva. La responsabilità del controllo finale non sarà di competenza della K2 Informatica.

2.2. Formazione
Subito dopo l'acquisizione delle componenti hardware/software e l'installazione, si può prevedere una intensa attività preliminare di formazione e test. Una seconda fase di assestamento permetterà di affinare e consolidare le procedure. Nell'ultima fase, con la disponibilità dei dati, sarà possibile avviare studi sulle casistiche memorizzate.
Sebbene l'apprendimento dell'uso di PathWin sia relativamente semplice, la molteplicità delle informazioni da discutere e trasferirVi porta ad un minimo di 10 ore di istruzione alle quali vanno aggiunte prima almeno 4 ore per familiarizzare con Windows. I corsi dovrebbero essere effettuati con non più di 2 persone per macchina e possibilmente distinti per attività dei partecipanti: ostetriche, segretarie, tecnici, biologi, medici e responsabili del sistema. La durata massima di ogni sessione normalmente non supera le 2 ore per non più di 4 ore complessive al giorno per il docente.

3. Gestione screening
La gestione dello screening integrata in PathWin prevede l'utilizzo di alcune procedure e tabelle aggiuntive rispetto alla semplice refertazione. In particolare, alla conclusione della comunicazione diagnosi se l'esame è pertinente lo screening segue un ricalcolo dei parametri personali di screening.
La tabella dei codici topografici SNOMED dovrà essere personalizzata indicando le topografie che si ritengono pertinenti: cervice uterina, utero, ecc...

3.1. Protocollo
Altri parametri personalizzabili riguardano la fascia d'età da coprire, la tolleranza ammessa per la scadenza degli esami, il tipo di procedura standard per i PAP Test.

3.2. Ambulatori
Oltre ai dati anagrafici degli ambulatori (denominazione, indirizzo, telefono, località, ecc.) che vengono utilizzati per la composizione delle lettere di convocazione, devono essere compilati l'orario standard di accesso, il tempo medio di visita e i comuni+frazioni di copertura di ciascun ambulatorio.

3.3. Orari ambulatori
Con sufficiente anticipo rispetto all'estrazione dei nominativi da convocare, devono essere inseriti gli orari dettagliati per ciascun giorno in ciascun ambulatorio. Da questi dati oltre al tempo medio di visita si ricavano mensilmente le convocazioni possibili per ciascun ambulatorio.

3.4. Categorie
La popolazione viene suddivisa in alcune categorie che dipendono sia dai dati anagrafici (sesso, età, residenza, ecc.) sia dagli esami precedentemente effettuati. Si possono individuare dalle anagrafiche alcune categorie teoriche principali: minorenni, fuori età, decedute, non residenti, rifiutano lo screening. Dal lato diagnostico la classificazione è molto più complessa e per il momento possiamo considerare alcuni raggruppamenti di categorie:
fuori controllo, in ingresso, con tumore, protette, a rischio.
Ad ogni categoria può essere associata una percentuale di posti sul totale delle convocazioni possibili.

3.5. Diagnostica
La tabella fondamentale per una corretta valutazione delle singole diagnosi contiene tutte le combinazioni di codici diagnostici SNOMED che devono provocare una azione significativa in sede di ricalcolo generale dei parametri personali di screening o nel momento in cui termina la comunicazione diagnosi di un esame pertinente lo screening.
Da questa tabella si ricavano i passaggi di categoria, le correzioni dell'indice di rischio e il periodo da attendere per il richiamo successivo.
Una seconda tabella contiene tutte le diagnosi che sono ininfluenti ai fini del ricalcolo. Inoltre in essa sono presenti le indicazioni per gli esami non diagnostici: materiale insufficiente o inadeguato.

4. Procedure di screening
Mentre tutte le procedure standard di refertazione sono applicate al singolo esame e/o al singolo paziente, la gestione dello screening comporta l'elaborazione dei dati riguardanti l'intero archivio di informazioni composto dalle anagrafiche dei residenti e dagli esami memorizzati. Alcune attività richiedono quindi elaborazioni che possono concludersi in un tempo pari a qualche minuto e in alcuni casi anche qualche ora.

4.1. Ricalcolo generale
Le categorie assegnate alle pazienti non sono un dato stabile. Basta pensare solo che nel caso di emigrazione al di fuori del comprensorio la categoria della paziente non assume automaticamente l'indicazione di "non residente". Anche gli esami devono essere effettuati con la dovuta cadenza e quindi in caso di ritardo la paziente deve essere collocata fra quelle con "esame scaduto". Ma dal punto di vista della gestione della refertazione non esiste un "evento" diretto che possa essere considerato la causa di tali variazioni.
Occorre quindi ricalcolare periodicamente tutti i dati anagrafici e diagnostici. Tale ricalcolo dovrà essere effettuato preferibilmente dopo l'aggiornamento dei dati anagrafici successivo alla importazioni dalle anagrafiche comunali o degli assistiti e prima della estrazione delle convocazioni. La corretta gestione dei dati anagrafici e diagnostici richiede un impegno non trascurabile in tutta l'attività di screening. Indicativamente possiamo considerare in un tempo pari a 2-3 giorni al mese necessari per queste elaborazioni. A questi tempi devono essere aggiunti sia la stampa e preparazione delle lettere che i tempi materiali necessari alle Poste per recapitare le convocazioni. E' ragionevole considerare 10-15 giorni di anticipo fra l'estrazione delle convocazioni ed il ricevimento della lettera presso la paziente.

4.2. Convocazioni possibili
Sulla base degli orari personalizzati di ciascun ambulatorio è possibile calcolare il numero di convocazioni giornaliere e totali ottenendo una lista stampata confrontabile con i calendari mensili dei consultori.
Le quantità complessive delle convocazioni possono essere suddivise per ogni categoria di assistiti da convocare nella percentuale stabilita nella tabella relativa.

4.3. Estrazione convocazioni
Le anagrafiche sono ordinate per codice comune e frazione di residenza, categoria, data di scadenza, indice di rischio (inverso) e codice via.
Alla fine della estrazione si hanno le stampe delle convocazioni effettive per categoria e l'elenco delle convocazioni provvisorie.
E' a questo punto che devono essere confrontati i dati in possesso dal responsabile del progetto di screening per confermare o correggere le convocazioni. Dopo la conferma le convocazioni divengono operative e possono essere stampati sia gli elenchi con i nominativi per ciascun ambulatorio sia le lettere di convocazione.

4.4. Accettazione esami
Se l'accettazione degli esami con PathWin è già estremamente rapida, l'accettazione degli esami di screening è ancor più agevolata in quanto la lettera di convocazione riporta il numero di protocollo. Attraverso questo codice è possibile identificare la paziente, generare un esame e stornare la convocazione.
Rimane disponibile la stampa degli elenchi delle assistite che non hanno risposto alla convocazione.

4.5. Registrazione diagnosi
Anche la registrazione delle diagnosi dei PAP Test è stata ottimizzata e ne sono disponibili due versioni:
la prima si riallaccia ad uno schema di codifica mnemonica che raggruppa tutte le diagnosi per gli esami di citologia vaginale;
la seconda propone un sistema grafico di refertazione a "crocette" con interblocchi predefiniti fra le varie selezioni, schematizzando la modulistica suggerita dal CNR.

In entrambi i casi la codifica SNOMED memorizzata per le diagnosi è la stessa.

5. Stampe
Nelle sezioni precedenti di questo documento sono state richiamate diverse funzioni di stampa che vengono qui riepilogate:
tabelle protocollo, ambulatori, orari ambulatori, categorie, valutazione diagnostica;
riepilogo casi/categoria;
convocazioni possibili per ambulatorio e per categoria;
convocazioni effettive per categoria;
elenco convocazioni;
lettere personalizzate di convocazione.

In particolare occorre notare che se l'archivio anagrafico delle assistite è soggetto a frequenti movimenti da, all'interno e verso il territorio, mentre gli aggiornamenti messi a disposizione dalle anagrafi comunali e dalla anagrafe degli assistiti della Unita Sanitaria sono trasferiti lasciando trascorrere tempi notevoli (2-3 mesi) le lettere inviate alle pazienti potrebbero essere recapitate all'indirizzo sbagliato.
Questi errori dovuti ai tempi d'aggiornamento, calcolo e trasferimento portano ad una diminuzione della efficienza delle convocazioni abbassando quindi la percentuale di risposta dell'utenza. E' possibile produrre gli elenchi delle convocazioni su file per fare poi stampare le lettere al CED dell'Ospedale o ad altri servizi comunali che ne potrebbero verificare l'esattezza dei dati anagrafici.

6. Statistiche
La considerevole mole di dati archiviati per procedere nelle varie fasi d'avanzamento dello screening, può essere sintetizzata in alcune estrazioni statistiche:
riepilogo casi/categoria, riepilogo convocazioni, risposte, prelievi spontanei e totale per periodo riepilogo casi diagnostici divisi per ambulatorio intervallo medio fra due test negativi adesioni, adesioni spontanee, tempi di risposta citologica, richiami al secondo livello, biopsie cervicali, tasso di identificazione ,cancri d'intervallo, casi in donne non rispondenti e non invitate.

7. Conclusioni
L'organizzazione suggerita da PathWin non vuole essere un esempio di applicazione di metodiche da seguire rigidamente.
E' comunque il risultato di diversi anni di sperimentazione e applicazione in un territorio come quello di Imola dove sono seguite circa 90.000 donne con archivi diagnostici per un totale di circa 500.000 esami istologici e citologici.

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